Другая проблема заключается в том, что тело — это такое имущество, которое клиент не может оставить на попечение оказателю услуги, а сам пойти заняться другими делами. Широко известно, что врачи демонстрируют замечательную способность реализовывать вербальную часть роли оказателя услуги и одновременно исполнять ее механическую часть, сохраняя эту сегрегацию в неприкосновенности, но при этом возникают неизбежные сложности, так как клиент очень интересуется тем, что происходит с его телом, и может хорошо видеть, что с ним делают. (Брадобреи, парикмахеры и проститутки тоже, разумеется, сталкиваются с этими сложностями, поскольку постоянно присутствующий клиент может мгновенно заметить их плохие механические действия.) Одним из решений является анестезия, другим — замечательная форма «безличного отношения», встречающаяся в медицинском мире, когда пациента вежливо приветствуют и в той же манере прощаются с ним, но между этими событиями все происходит так, словно пациент является не социальной личностью, а просто кем-то оставленной вещью [508] .

Другая проблема в медицине связана со значительной долей чисто паллиативных действий, «необязательных процедур» и неуспешного лечения. В случае многих механических вещей любая возможная поломка потенциально исправима, что зависит лишь от того, сколько частей изначального объекта заменяется новыми, и может не требовать особого мастерства. Радиотехник со средними умениями может починить абсолютно любое сломанное радио, просто проверив участки электрической цепи и заменив проблемные части. Хорошо оснащенный продавец автомобильных запчастей может вполне обоснованно хвастаться тем, что он может с нуля собрать машину на своем складе из имеющихся там деталей. Но в медицине это не так. Некоторые части тела нельзя заменить, и не все физические нарушения можно исправить. Кроме того, согласно медицинской этике, врач не может посоветовать пациенту отправить на свалку сильно поврежденный или износившийся объект, в который могло превратиться его тело (как могут сделать те, кто обслуживают объекты другого типа), хотя врач может неявно давать такие советы другим заинтересованным сторонам.

Хотя пониженная вероятность починки составляет характерную особенность медицины, существуют эффективные техники управления сомнениями. Даже в случае нейрохирургии, в которой половина операций может оказаться неудачной, клиентов можно убедить, что это просто рискованный раздел медицины, к которому прибегают в крайних случаях, и успокоить их тем, что многие другие разделы медицины достигли высокой эффективности. Кроме того, существуют экспертные услуги, хотя и не в сфере ремонта, например услуги адвоката или брокера, в которых вероятность успеха может быть гораздо ниже, чем в общей медицине, но при оказании которых ощущение этического и профессионального обслуживания будет сохраняться. Во всех этих случаях оказатель услуги может полагать, что независимо от того, достигнет он успеха в данном случае или нет, он применяет наилучшие техники наилучшим образом, на который способен, и что в целом лучше полагаться на эти техники и способности, чем на чистую случайность. Уважительные и продолжительные отношения между многими брокерами и их клиентами свидетельствуют о том, что, если принимается сервисное определение ситуации, клиенты склонны считать вероятность, немногим превышающую случайность, оправданием для сохранения отношений. Клиент обнаруживает, что ему следует принимать во внимание не то, как хорошо ему оказали услугу, а то, насколько хуже ему было бы без нее, и поэтому он воздает наивысшую дань за эзотерический навык: радостно оплачивает услугу, несмотря на утрату вещи, для сохранения которой нанимался оказатель услуги.

Другой интересной сложностью, с которой сталкивается применение модели ремонтных услуг к медицинской практике, является то, что в некоторых случаях вредоносным агентом оказывается не случайное неожиданное событие в окружающей среде, но сама эта окружающая среда. Вместо одного гвоздя на дороге она оказывается вся усыпана ими. Например, определенный климат или тип работы усугубляет некоторые физические расстройства. Если пациент может позволить себе полностью сменить окружение, патогенная среда может восприниматься как всего лишь одна из множества возможных сред, то есть как неожиданный член в целом здорового класса. Однако многие пациенты не могут позволить себе изменить жизненную ситуацию, и поэтому сервисная модель здесь не очень подходит.

С тем, что патогенным агентом может быть сама окружающая среда, связана возможность предоставления медицинских услуг на уровне сообщества, лечения не отдельного индивида, а крупной социальной единицы, и сокращения вероятности некоторого заболевания среди всей совокупности людей вместо исцеления конкретного пациента. Этим занимается складывающаяся сейчас дисциплина эпидемиология, которая не столько ставит под угрозу медицинскую практику, ориентированную на индивидов, сколько дополняет ее.

Хотя от многих индивидов можно ожидать, что они будут вести себя как ответственные, самостоятельные агенты по отношению к своим телам, очевидно, что кому-то иногда приходится приводить очень молодых, очень старых и психически больных людей к врачам «ради их же блага», что радикально изменяет обычные отношения между клиентом, имуществом и оказателем услуги. Часто такие ситуации пытаются подвести под модель свободного агента, когда пациента к врачам приводит кто-то, с кем он социально идентифицируется, как правило — родственник, который может заменять его и которому можно доверить представление интересов его подопечного. Вероятно, здесь имеет значение то, что обращение свободных агентов за медицинскими услугами часто является не таким уж свободным, а выступает результатом соглашения, если не давления, со стороны ближайших родственников пациента. Можно добавить, что, когда пациенту сообщают плохие новости, он может внезапно обнаружить, что его свойства как объекта и как клиента не совпадают. Он сохраняет статус объекта, но роль клиента незаметно передается кому-то из близких ему людей. Иногда проблема не в том, что он больше не компетентен в качестве социальной личности, а в том, что врач не хочет становиться участником и свидетелем непосредственной реакции человека на сообщение о скорой смерти.

Проблема опекуна может служить иллюстрацией конфликта, который может возникать между тем, как воспринимают интересы клиента оказатель услуги и его профессия, и желаниями самого клиент. Этот потенциальный конфликт обостряется под влиянием еще одного фактора: расхождения между интересами клиента и интересами общества. Очевидным примером являются заразные заболевания, в случае которых врач по закону обязан защищать не только своего клиента, но и общество. Другими примерами этого конфликта являются аборты и лечение огнестрельных ранений, о которых не сообщается в полицию, хотя из обоих случаев можно найти выход: аборт часто определяют как противоречащий «подлинным» интересам обратившейся женщины, а огнестрельные ранения лечат, лишь если полиция поставлена в известность. Третий пример — быстро введенный запрет на использование пластической хирургии в чисто косметических целях, хотя здесь на кону стояло не столько благополучие общества, сколько достоинство и беспристрастность медицинской профессии как таковой. Конечно, есть и другие примеры, вроде интересной проблемы советского врача, решающего, предоставить ли отдых человеку, работающему без выходных, хотя его состояние не так уж плачевно [509] , или проблема американского врача, решающего, «выписывать ли рецепты» на наркосодержащие лекарства наркозависимым.

Еще одна проблема, с которой сталкивается предоставление медицинских услуг в рамках сервисной модели, заключается в том, что пациенты часто считают, что они могут попросить у своего врача совета по немедицинским вопросам, а врач иногда считает, что у него есть необходимая компетенция, оправдывающая подобное расширение его роли [510] . Еще более важна и становится все важнее другая проблема: несмотря на усилия профессиональных медицинских ассоциаций, в некоторых странах медицинская практика в целом постепенно переходит от идеала свободного работника с неорганизованной клиентурой к идеалу, согласно которому бюрократическая организация оказывает услуги клиентам, практически лишенным возможности выбирать, кто из доступных врачей их посмотрит. Это серьезная угроза для классических сервисных отношений, но я не думаю, что мы сейчас понимаем, каковы ее долгосрочные последствия для идеальной модели предоставления услуг.