В ответ на эту стигматизацию и на чувство ухудшения своего положения после попадания в больницу постоялец часто в той или иной степени отчуждается от гражданского общества, что иногда выражается в нежелании покидать больницу. Это отчуждение может появляться вне зависимости от типа расстройства, из-за которого пациента положили в больницу, будучи побочным эффектом госпитализации, который часто имеет для пациента и его личного круга большее значение, чем его изначальные проблемы. Здесь мы вновь сталкиваемся с чем-то, что не укладывается в сервисную модель [520] .

Еще одна сложность заключается в природе самих психиатрических навыков. Можно с достаточной уверенностью утверждать, что общепринятое сегодня представление о людях с функциональным психозом заключается в том, что пациент неправильно взаимодействует с другими и поэтому нуждается в терапевтическом обучении, чтобы скорректировать эти шаблоны. Но способность обучать пациента новым способам взаимодействия является не совсем техническим навыком, и ей нельзя овладеть столь же уверенно, как техническим навыком. Кроме того, даже если у персонала есть подобные навыки, на их основе сложно выстроить статусную иерархию, характерную для других учреждений в сфере услуг, где высокопоставленный персонал решает ключевые задачи, отнимающие немного времени, в то время как неквалифицированный персонал низшего звена выполняет рутинную подготовительную работу или просто поддерживает рабочую среду в хорошем состоянии. Санитар палаты часто способен предложить пациенту такие же «хорошие» отношения, как и обученный психиатр, и работа санитара, хорошая или плохая, оказывает постоянное влияние на пациента, в отличие от работы больничного психиатра, которая затрагивает пациента лишь очень спорадически [521] . Обслуживающие работники, которые готовят пациента к встрече с психиатром, могут осуществлять в процессе подготовки почти столько же психиатрических действий, сколько и сам психиатр, так как в области социальных контактов лицом к лицу любому участнику в равной мере разрешается, так сказать, иметь при себе и применять скальпель. Это так даже несмотря на то, что администрации больниц, действующие в рамках медицинской модели, наделяют психиатров правом принимать принципиальные решения касательно положения пациента.

То, что в целом уровень психиатрических навыков достаточно низок, а там, где он высок, их распределение не всегда совпадает с иерархией сотрудников, усугубляется еще одной проблемой: в сфере психиатрических услуг обычная осторожность или «функциональная специализация» оказателя услуги прямо отрицаются. Все действия, чувства и мысли пациента — прошлые, настоящие и предугадываемые — могут официально использоваться терапевтом для постановки диагноза и выписывания назначений. Современные представления о психогенной природе многих физических расстройств делают предметом интереса психиатра даже вопросы, которыми раньше занимались другие врачи, в результате чего психиатр может утверждать, что он лечит «человека в целом» [522] . Организация деятельности вспомогательных психиатрических работников в больнице — терапевта, психолога, нейрофизиолога, социального работника, медсестры — подтверждает всеохватывающие полномочия психиатра, предоставляя в его распоряжение сведения, которые только он официально имеет право объединять в сводную оценку состояния пациента. Поэтому все, что касается пациента, касается и психиатра; ничто не должно скрываться от психиатра как несущественное для его работы. Никакой другой оказатель экспертных услуг, занимающийся ремонтом тех или иных систем, не претендует на подобную роль.

Этому всеохватывающему диагностическому мандату психиатра соответствует столь же всеохватывающий мандат в области лечения. Институты, лишающие свободы, определяют почти все права и обязанности своих постояльцев. Кто-то будет решать, что можно предоставить постояльцу, а чего его можно лишить, и официально этим человеком будет психиатр. И психиатр не должен осуществлять это право согласно унифицированным бюрократическим правилам, подобно государственному или армейскому чиновнику. Почти любые жизненные обстоятельства, составляющие повседневность пациента, могут быть изменены по воле психиатра при условии предоставления психиатрического объяснения. Мы снова видим, что роль психиатра уникальна для сферы услуг, так как ни один другой оказатель услуг не обладает такой властью.

При обсуждении медицинской модели в больнице общего профиля я отмечал, что условия жизни в больнице можно разделить на внутреннюю и внешнюю сферы: внутренняя сфера включает поврежденную область организма, над которой осуществляется выраженный медицинский контроль, крайне чувствительный к состоянию повреждения; внешняя сфера, более грубая, поддерживает внутреннюю. В психиатрических больницах тоже иногда можно наблюдать это разделение на терапевтическую и жилую среды. Там, где проводятся медицинские (в отличие от психологических) мероприятия, лечение стараются организовывать в жестко контролируемых условиях, чтобы в периоды между сеансами лечения можно было обходиться без особых медицинских действий. Также бывают случаи — вроде пациентов, склонных к самоубийству или убийству, — когда все каждодневные занятия пациента тщательно регламентируются и образуют внутреннюю сферу медицинского контроля, полностью приспособленную к его состоянию; тем самым условия жизни могут становиться частью лечения. Сходным образом в случае пациентов с выраженными нейрофизиологическими повреждениями условия в палатах для тяжелобольных идеально адаптированы к возможностям организма: то, что пациент весь день сидит на одном месте с пустым выражением лица, в какой-то степени является неизбежным и необратимым следствием его состояния.

Но на ранних стадиях поражения мозга и на протяжении большей части цикла развития некоторых органических расстройств, таких как эпилепсия, жизненные условия пациента в больнице не связаны напрямую с абсолютной уверенностью в наличии органического синдрома. Каким бы безнадежным ни было их состояние, лишь сравнительно небольшое число пациентов бывают поражены настолько сильно, чтобы типичные условия жизни в палатах для тяжелобольных точно отражали их возможности и являлись реакцией на них. О том, насколько «нормальными» могли бы быть условия их жизни, нет единого мнения. Диагноз может быть медицинским, а лечение — нет: пациента лечат, лишь создавая для него условия, доступные для всех подобного рода пациентов. Когда мы обращаемся к функциональным случаям, жизнь в палате перестает быть техническим ответом на способности пациентов в том смысле, в котором постельный режим выражает физическое состояние пациента после операции. И, тем не менее, как мы увидим, работники психиатрических больниц утверждают, что условия жизни пациента являются как выражением его возможностей и личностной организации в данный момент, так и медицинским ответом на них.

Следующее, что я хочу отметить: по сравнению с больницей общего профиля или автомастерской психиатрическая больница плохо приспособлена для классического цикла ремонта. В государственных психиатрических больницах и в еще большей степени в частных больницах и госпиталях для ветеранов всегда есть возможности для наблюдения за пациентом, но персонал часто слишком занят, чтобы фиксировать что-либо помимо актов неповиновения. Даже когда персонал уделяет этому время, поведение пациента в палате вряд ли можно считать примером его поведения за ее пределами: некоторые действия, которые показались бы неприемлемыми во внешнем мире, здесь не наблюдаются (особенно если они были реакцией на людей из домашнего окружения пациента, которые ему не нравились), и другие формы неподобающего поведения вытесняют старые в ответ на нынешнюю ситуацию постояльца, навязанную ему принудительно. В результате поведение преломляется — стены института действуют словно толстая и неисправная призма. Палата — худшее место для наблюдения за пациентом, если только не будет доказана надежность тестирования людей в подобных стрессовых условиях.

Точно так же, даже если каждого пациента обсуждают на диагностических конференциях, целью этих собраний может быть достижение согласия относительно того, какой из юридически предписанных ярлыков следует прикрепить к истории болезни, и регламент этих собраний может быть мало связан с наличием или отсутствием собранных данных, от которых необходимо отталкиваться.

Сказанное о сложностях постановки диагноза в психиатрических больницах в еще большей степени относится к лечению. Как уже отмечалось, проблема смягчения отношения пациента к миру отягощается и усугубляется проблемой смягчения его отношения к принудительной госпитализации. В любом случае лечение, предоставляемое в психиатрических больницах, обычно не специфично для заболевания, в отличие от того, что в целом наблюдается в больнице общего профиля, автомастерской или радиомастерской; вместо этого, если лечение вообще осуществляется, всему классу пациентов, как правило, назначают один и тот же цикл терапевтических процедур, а медицинские обследования проводятся, скорее чтобы выявить противопоказания для стандартных форм лечения, чем чтобы найти показания к их применению.