Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход
В порядке, который служит логическим следствием понимания психологии психоза, описывается подход к психотерапии психоза, сочетающий последовательное применение когнитивно-поведенческой терапии психозов и психодинамической психотерапии психозов.
Автор не претендует на то, что он изобрел новый метод психотерапии. Скорее, словно соединяя две детали головоломки, он совместил два уже существующих вида терапии.
Издательский дом «Городец» благодарит за оказанную помощь в выходе издания независимую частную российскую производственную компанию «Праймлайн» (www.prime-l.ru)
ПРАЙМЛАЙН: КОМПЛЕКСНЫЕ ЕРС-ПРОЕКТЫ
@ Электронная версия книги подготовлена ИД «Городец»
Copyright © 2020 The Guilford Press
A Division of Guilford Publications, Inc.
Published by arrangement with The Guilford Press
Об авторе
Майкл Гарретт – доктор медицинских наук, профессор клинической психиатрии и директор психотерапевтического образования на кафедре психиатрии и поведенческих наук в Научном центре здоровья при государственном Университете Нью-Йорка в Бруклине SUNY Downstate. Доктор Гарретт сертифицирован Американским советом психиатрии и неврологии и является преподавателем Ассоциации психоаналитиков Нью-Йорка, входящей в состав Медицинского центра Лангон при Университете Нью-Йорка NYU Langone Health. Исследовательские интересы доктора Гарретта включают в себя взаимоотношения между психозом и обычной психической жизнью и применение психотерапии при психозах. Доктор Гарретт – четырехкратный лауреат премии медицинского центра при государственном Университете Нью-Йорка SUNY Downstate за выдающиеся заслуги в области образования.
Благодарности
Я хочу выразить благодарность жене Нэнси Мак-Вильямс, заслуживающей всех наивысших похвал за ее любовь и редакционное руководство в написании этой книги. Если бы не ее превосходный ум, преисполненный оптимизма характер и вера в меня, эта книга, возможно, никогда бы не увидела свет. Я благодарен Мелани Кляйн, из работ которой я получил знания о глубоких областях человеческого разума, участвующих в формировании психоза. Ее идеи являются основополагающими в моем клиническом видении. Зигмунду Фрейду я обязан профессией и благосостоянием. Благодарю Ассоциацию психоаналитиков Нью-Йорка. Образование, которое я получил там, стало основой моей профессиональной идентичности. Несмотря на все ограничения, порожденные недостатками его собственного детства, я благодарен моему отцу, чье восхищение наукой показало мне, что мир может быть весьма интересным местом. Когда я был еще мальчиком, он научил меня заботиться о практических вещах, и это помогло мне подготовиться к жизни. Мои отношения с мамой со временем научили меня тому, насколько реальным может быть расстояние между людьми, даже между членами семьи, которые живут в непосредственной близости, даже когда в доме преобладает атмосфера доброты. Она сделала все, что могла. Мне бы хотелось, чтобы она была меньшей загадкой для меня. У меня яркие воспоминания о ее свежеиспеченном хлебе и тыкве с зеленым перцем и сыром пармезан. Я благодарю мою первую жену, Кэролайн, за то, что она дала мне семейную жизнь, детей и внуков, без которых моя жизнь, несомненно, пошла бы по менее счастливому пути. Мне нравится жизнь, пополняющаяся все новыми воспоминаниями с Ниной, Дэвидом, Максом, Софи, Кейт, Захари, Себастьяном, Иваном, Алисой, Лией, Робертом и Фрэнсис. Я желаю счастья семье Нэнси – теперь и моей: Сьюзен, Уиллу, Кэри, Марджори, Хелен, Мэтту и Марти, благодаря которым моя жизнь стала вдвое более полной. Я благодарю Марка Финна за многолетнюю дружбу, юмор, за его рекомендации книг, отзывы о первой версии этой книги и поддержку в ее написании.
Я хочу поблагодарить Эрика Маркуса, чьими трудами и клинической проницательностью я восхищаюсь. Его принятие меня как единомышленника несколько лет назад укрепило мою решимость идти вперед по пути, по которому последовали не многие. Я также считаю Эндрю Лоттермана моим единомышленником и попутчиком. Работы Сильвано Ариети, Дональда Винникотта, Гарольда Сирлса, Отто Кернберга и Бертрама Кэрона оказали значительное влияние на мое развитие как врача. Я благодарю Дугласа Теркингтона и Элисон Браббан, которые научили меня когнитивно-поведенческой терапии при психозе (КПТп) и курировали мою первую работу в технике КПТп с пациентами. Я благодарен всей команде BeckFest, с которой я провел несколько лет, развиваясь в качестве психотерапевта. Если бы Организация Объединенных Наций награждала медалью за отвагу за развитие психологических и социальных методов лечения психоза, Джон Рид получал бы ее два года подряд – за его руководство в качестве редактора журнала «Психоз: Психологический, социальный и интегративный подходы» (Psychosis: Psychological, Social and Integrative Approaches). Я благодарю Джона за его руководство. Предложение Бенджамина Сэдока написать главу для его учебника повлекло за собой рождение первоначального плана этой книги. Я благодарю Нила Сколника и Карен Голдберг, Майкла Тейтельмана и Шэрон Козберг за их дружбу. Спасибо Нилу и Майклу за прочтение первой версии этой книги. Я выражаю свою признательность Стиву Фридману, Кэтрин Галантер, Джоэлу Голду, Брайану Келеру, Понгсаку Хуантхизонгу, Мудассару Икбалу, Жану Калуку, Монтане Кацу, Бенту Розенбауму, Нине Шулер и Майклу Селцеру – все они оказали положительное влияние на мою профессиональную жизнь.
Спасибо Китти Мур из издательства The Guilford Press за то, что она проявила интерес к этой книге, встретившись со мной за обедом в Клермонте; и за последующее экспертное руководство Джима Наготта из Guilford Press, чей опыт и мудрые советы помогли придать этой книге пригодную для публикации форму. Я благодарю всех моих пациентов за то, чему они меня научили, и за предоставленную мне возможность почувствовать себя полезным в мире. В особенности я благодарю Ариэль, Ашу и Каспера, чья решимость жить, несмотря на бремя психоза, углубила мое убеждение в необходимости психотерапии как средства, способствующего восстановлению людей, страдающих психозом.
Введение
Эта книга предназначена для специалистов в области психического здоровья, которые уже участвуют в уходе за людьми, страдающими психозом, и для ординаторов и стажеров, рассматривающих возможность посвятить себя этой работе. В порядке, который служит логическим следствием понимания психологии психоза, я описываю подход к психотерапии психоза, сочетающий последовательное применение когнитивно-поведенческой терапии психозов (КПТп) и психодинамической психотерапии психозов (ПДПп). Я не претендую на то, что изобрел новый метод психотерапии. Скорее, словно соединяя две детали головоломки, я совместил два уже существующих вида терапии.
Психотерапия при психозе должна быть амбициозной. Амбициозной как в отношении целей, которые она ставит перед собой касательно восстановления пациентов, страдающих психозом, так и в отношении ресурсов, которые используются для достижения этих целей. Большинство государственных организаций системы охраны психического здоровья включают в описание своих программ «поддерживающую» индивидуальную психотерапию, групповую терапию, арт-терапию и другие психосоциальные методы лечения. Психотерапия, оказываемая людям с психозами в рамках государственного здравоохранения, несомненно, представляет определенную ценность, но, за некоторыми исключениями, не имеет ясного плана, страдает от нехватки специалистов и недостаточно контролируется, чтобы существенно и долгосрочно влиять на здоровье пациентов. Пациенты и врачи слишком часто принимают за успех терапии стабильность, а не стремятся к более значительному восстановлению функций пациентов в работе и межличностных отношениях. Нам следует быть более амбициозными в наших ожиданиях относительно ресурсов, которые должно предоставлять государственное здравоохранение для психотерапии. Неудачи терапии и отсутствие положительной динамики у пациентов часто объясняются особенностями заболевания, а не неадекватностью наших клинических подходов. Я психиатр, убежденный в эффективности психотерапии при психозах. Когда я делаю обходы в стационаре, ориентированном преимущественно на психофармакотерапию, я чувствую себя военным медиком, идущим среди раненых в бою и павших солдат, которые погибают от ранений из-за недостатка пенициллина. Как бы я хотел, чтобы эта амбициозная психотерапия была более доступной для людей, страдающих психозом, раненных жизнью.
Психотерапия при психозе должна быть амбициозной и в отношении уровня образования, который ожидается от психотерапевтов, выполняющих эту работу. Поскольку клиническая задача требует этого, психотерапевты должны выходить за рамки узкой идентификации той школы, в которой они обучались, чтобы использовать более широкий и всеобъемлющий подход к лечению людей с психозом. Я был психоаналитиком, но 15 лет назад вернулся в университет, чтобы изучить КПТ. Эта книга объединяет КПТ с психодинамическим подходом к психотерапии. Существуют веские причины для разделения психотерапии психоза на два последовательных этапа: первая фаза, в которой преимущественно используются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, чтобы исследовать непосредственно ложность бредовых идей; и вторая фаза, в которой применяется психодинамический подход, чтобы исследовать образную истинность (специфическое личное значение), которая содержится в психотических симптомах. При таком подходе «сердце встречается с разумом» с помощью комплексной, интегрированной психотерапевтической техники, более полноценной, чем изолированное применение КПТ или психодинамической психотерапии. Другие подходы, включая метакогнитивную терапию (Lysaker et al., 2011), осознанность (Pradhan, 2015b) и терапию принятия и ответственности ТПО (ACT; Hayes & Smith, 2005), также могут быть чрезвычайно полезными дополнениями для терапевтов, занимающихся индивидуальной психотерапией.
Я надеюсь, что специалисты, применяющие КПТ, найдут что-то ценное в идеях психодинамической психотерапии, описанных в этой книге, и что клиницисты, занимающиеся психодинамической терапией, начнут включать методы КПТ в свою практику. В тех местах, где я ссылаюсь на теорию психоанализа, я попытался свести специфичную терминологию к минимуму. Я предпочитаю более открытую концепцию психоза более узкому категориальному диагнозу шизофрении. Я считаю, что употреблять выражение «люди с психозом» или «люди, страдающие психозом» предпочтительнее, чем называть людей «шизофрениками». Ради некоторого разнообразия в языке я иногда могу прибегать к таким выражениям, как «пациент с психотическим расстройством», «больной психозом» или «человек с психотическим расстройством», хотя я хорошо понимаю, что личность ни одного человека не определяется полностью психотическим процессом.