Техники, описанные в этой книге, являются расширением психобиологического подхода Адольфа Мейера (Muncie, 1959) и прямыми потомками биодинамического подхода Джулса Массермана (Masserman, 1980; Weiner, 1985); они принимают во внимание биологические и социальные компоненты эмоциональных расстройств и напрямую работают с ними, если это показано.

Эта книга не критикует психоаналитически ориентированные виды психотерапии. Такие виды терапии при вдумчивом применении могут быть весьма эффективны. Фундаментальные трудности с подходами, которые пытаются разрешить бессознательный конфликт, связаны с их чрезмерным использованием и с тем фактом, что терапевты склонны списывать неудачи в лечении пациентов на недостаток у них базового доверия, мотивации, сотрудничества или силы Эго. В подходящем контексте аналитические техники полезны, но у них узкий спектр показаний и множество противопоказаний.

Автор согласен с сегодняшней тенденцией к применению специфических видов лечения для специфических симптомов и синдромов, но он обнаружил, что в практике полезнее разнообразить техники лечения в зависимости от силы и структуры Эго, типа кризиса и мотивации пациента, а также от его отношения к самопониманию. В большинстве случаев эти факторы, а не синдромальный диагноз, определяют, как можно работать с пациентом психологически. В клинической практике амбулаторные пациенты часто подпадают под одну или несколько диагностических категорий. Человек с диагнозом «фобия» может соответствовать описательным критериям и дистримического расстройства, и гистрионной личности.

С дидактическими целями автор сравнивает и выделяет три уровня психотерапии – вытесняющая, направленная на поддержку Эго и раскрывающая, – но читателю следует помнить, что границы между уровнями терапии нестрогие и что различия между этими тремя типами терапии представлены более в количественном аспекте, нежели в качественном. Основные различия касаются скорее предпочтения одних интервенций другим или избирательно направленной работе с внутрипсихическими структурами Эго, Ид и Суперэго.

В то время как вытесняющим и эго-поддерживающим видам терапии посвящены отдельные главы, автор решил не обсуждать в деталях раскрывающие виды терапии [3] . О проведении вытесняющих и эго-поддерживающих видах терапии было написано слишком мало, а по раскрывающей терапии доступен столь обширный материал, включая работы Гринсона (Greenson, 1967), Лэнгса (Langs, 1973) и Уоллеса (Wallace, 1983), что ещё одна глава лишь повторит то, что уже было сказано.

Автор стремится представить взвешенный подход, в котором адекватно рассматриваются и учитываются внутрипсихические, биологические и социальные факторы и в котором никакой отдельный терапевтический подход не считается более ценным по сравнению с другими или более целебным, объявляя все прочие подходы исключительно паллиативными. Не существует универсального излечения для жизненных проблем, и все формы терапии по-своему ограничены. Наша цель как терапевтов состоит в том, чтобы найти наилучшие способы работать с нашими пациентами на том этапе жизни, на котором они обращаются за помощью. На другом этапе может быть показан совершенно иной подход. Автор надеется научить психотерапевтов необходимой гибкости, для того чтобы осмысленно применять технику в соответствии с различными потребностями их пациентов.

В течение многих лет психотерапию практиковали как более дешёвый вариант психоанализа – как попытку стимулировать инсайт касательно бессознательной динамики и разрешить бессознательные конфликты посредством интерпретации переноса (Langs, 1973), зачастую с пациентами, которые не могут позволить себе, не хотят или по другим причинам не подходят для проведения психоанализа. Многие терапевты преследуют психоаналитические цели, не пользуясь психоаналитической техникой и с пациентами, по тем или иным причинам не способными либо не желающими воспользоваться психоаналитической помощью.

Существует множество эффективных техник для лечения психологически обусловленных симптомов, которые не требуют инсайта бессознательных мотивов (Karasu, 1977). Тревога перед выступлениями, фобии и компульсивные формы поведения могут быть модифицированы поведенческими методами; импотенция [4] и преждевременная эякуляция – посредством образования и изменения сексуальных практик. Несмотря на эти открытия, часто полагают, что, хотя для излечения определённых симптомов инсайт может быть не нужен, это всё же лучший способ, и без инсайта склонность к повторному возникновению симптомов остаётся неизменной.

На самом же деле поведение никогда не бывает только поведением – в нём всегда задействованы мотивы, чувства и мысли. Тем не менее (а вернее, именно поэтому) порой с поведением необходимо работать напрямую, обращаясь или не обращаясь к причинам, лежащим в его основе.

Практическая психотерапия отличается от «разбавленной» формы психоанализа. Она сбалансированным образом инкорпорирует неаналитические интервенции, не утверждая при этом, что какая-либо интервенция по своей сути более ценна или целительна, нежели другая.

Практический подход признаёт, что на мысли, чувства и поведение влияют бессознательная мотивация и конфликт, но не считает разрешение конфликтов с помощью инсайта в качестве основного или, как это чаще преподносится, лучшего способа работать с симптомами, являющимися следствием противоречивой мотивации или внутреннего конфликта. Психоаналитические концепции психосексуального развития, фиксации и регрессии в лечении пациентов очень важны, но регрессию не всегда необходимо обращать вспять, так же как и не всегда необходимо преодолевать фиксацию. И фиксация, и регрессия зачастую преодолеваются иными средствами, нежели интерпретация.